Varice esofagiene

Despre hemoragia digestivă superioară din varice esofagiene

Varicele esofagiene se formează în general ca urmare directă a deteriorării ficatului, ceea ce conduce la o creştere a presiunii portale, adică a presiunii din „vena portă”. Această venă reprezintă calea principală de transport al sângelui de la intestin şi splină către ficat de unde pleacă apoi spre inimă.

Creşterea presiunii în vena portă se datorează în general cicatrizării şi rigidizării ţesutului hepatic cauzate de ciroză, îngreunând fluxul sanguin la nivelul ficatului. Această rezistenţă crescută determină sângele să găsească rute alternative către inimă, şi noi vase de sânge se deschid pentru a depăşi blocajul creat.

Aceste rute noi implică vene care nu sunt concepute să transporte această cantitate de sânge. Ele nu sunt foarte robuste sau elastice şi devin din ce în ce mai fragile pe măsură ce continuă să se lărgească iar pereţii lor se subţiază încercând să facă faţă cantităţii suplimentare de sânge.

Cauza iniţială a restricţionării fluxului sanguin nu este întotdeauna evidentă. Deteriorarea ficatului poate fi rezultatul unei serii de factori diferiţi, printre care se numără abuzul cronic de alcool, infecţiile, toxinele, insuficienţa cardiacă congestivă şi boala autoimună.

În țările vestice, alcoolul este cea mai frecventă cauză a deteriorării hepatice, deşi la nivel internaţional hepatita virală şi formele larvale ale viermilor schistozomi parazitari, răspândiţi în special în Orientul Mijlociu şi America de Sud, sunt responsabile pentru 200 de milioane de cazuri.

Necesitatea de tratare urgentă a HDS din varice esofagiene

Hemoragia digestivă superioară (HDS) din varice esofagiene necesită îngrijiri medicale imediate pentru prevenirea pierderii grave de sânge şi a complicaţiilor ce pot apărea. Nu toate persoanele cu afecțiuni hepatice dezvoltă varice şi nu toate persoanele cu varice vor prezenta sângerare. În general, varicele de dimensiuni mici sângerează rareori, cele mai mari pot sângera, însă în timp, varicele mici cresc în dimensiuni devenind din ce în ce mai mari.

Aproximativ 90% dintre pacienţii cu ciroză hepatică vor dezvolta varice gastroesofagiene în decursul unei perioade de aproape 10 ani. În țările vestice, varicele esofagiene sunt cauza a 5-10% din toate cazurile de internări în spital pentru hemoragii digestive.

Riscul de deces asociat cu HDS din varice esofagiene

Riscul de deces pentru persoanele care au primul episod de sângerare din varice esofagiene a fost încadrat anterior între 30 şi 50%. Cu ajutorul terapiilor recente, acest risc a scăzut până la aproximativ 20 %. În unele zone, numărul pacienţilor care supravieţuiesc un an după o hemoragie poate fi scăzut până la 30-35%, deşi acest lucru depinde de orice afectiune hepatică asociată, precum şi de alte boli care genereaza complicaţii.

După un episod iniţial de HDS, riscul repetării acestuia este între 60 şi 80 % într-un interval de doi ani, cu o rată aproximativă a deceselor de 20% la fiecare episod hemoragic.

Managementul şi tratamentul HDS din varice esofagiene

Hemoragia trebuie tratată întotdeauna ca o situaţie de urgenţă şi este esenţial ca presiunea din vena portă să fie redusă cât mai rapid cu putinţă pentru reducerea sângerării şi diminuarea riscului de insuficienţă hepatică şi renală. Cu cât mai repede este iniţiat tratamentul, cu atât mai mult creşte probabilitatea de reuşită.

Mai multe medicamente au fost încercate pentru tratamentul HDS din varice esofagiene. Medicamentele vasoactive, cum este GLYPRESSIN® (terlipresină) produs de Ferring, scad presiunea în vena portă. Prin urmare, este pentru mulţi medici un tratament preferat pentru această afecţiune care pune în pericol viaţa pacientului.

Actiunea GLYPRESSIN generează vasoconstricţie, adică îngustarea vaselor de sânge de la nivelul organelor interne ale organismului. Astfel este redusă cantitatea de sânge care ajunge în vena portă, scăzând presiunea la nivelul varicelor care sângerează.

Alte soluți medicale pentru HDS din varice esofagiene

O varietate de metode de susţinere sunt de asemenea folosite, inclusiv transfuzii cu sânge integral şi proteine plasmatice (albumină) pentru a înlocui fluidele pierdute şi a menţine volumul sanguin şi presiunea arterială, asigurându-se astfel continuarea funcţiei renale şi hepatice.

Uneori este necesar să se utilizeze tehnici suplimentare pentru a putea controla hemoragia gravă. Una dintre tehnici, rareori folosită astăzi, presupune introducerea unui dispozitiv de forma unui „balon” în stomac şi esofag (frecvent realizat printr-un tub Sengstaken-Blakemore), care, odată umflat, exercită presiune asupra varicelor care sângerează, reducând astfel pierderea de sânge.

Ocazional, este necesară realizarea unei proceduri chirurgicale, numită TIPS (şunt portosistemic transjugular intrahepatic). Aceasta este o tehnică minim invazivă care presupune introducerea unui tub de metal denumit stent în ficat, transferând o parte din fluxul sanguin de la ficat către un alt sistem venos (sistemul venei cave).

Această procedură eliberează presiunea excesivă a sângelui din ficat şi restabilește fluxul sanguin. Este o tehnică analogă cu cea utilizată în cazul arterelor îngustate ale inimii care sunt afectate de boala coronariană.

Tehnica TIPS este eficace în eliberarea presiunii excesive din sistemul venos portal, însă punerea în aplicare durează mai multe ore şi implică riscul unor complicaţii. În cazuri extreme de ciroză hepatică, transplantul de ficat poate fi singurul tratament eficient.

Prevenirea hemoragiei esofagiene

Pentru persoanele cu varice care prezintă risc de sângerare, tratamentul medicamentos regulat poate reduce uneori riscul şi severitatea hemoragiei, în cazul în care aceasta se produce. Tratamentul preventiv constă de obicei în administrarea unor medicamente beta-blocante, care ajută la reducerea presiunii crescute în sistemul venos portal şi astfel la reducerea presiunii la nivelul varicelor.